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非必要住院，醫療險不賠！1張表看保險如何理賠

近期新聞重點:
【早安健康／Smart智富林竹】陳伯伯因病住院10天，出院後家屬持診斷證明書向保險公司申請理賠10天的住院日額保險金，沒想到保險公司只同意理賠5天的保險金，因為保險公司告訴他：「你只以健保身份住院5天，其他5天時間是在醫師認為無住院必要性的情況下，以非健保身份自費住院，非必要性住院，所以保險不理賠！」

醫療險是國人最常投保、持有比例最高的險種之一，通常會針對意外或疾病住院提供保險理賠。只是住院也有分「必要性」與「非必要性」，差別在哪裡？

其實，保險公司及保單條款，只針對必要性住院，進行理賠，它必須具有3大條件：
1.保戶必須以健保身份就醫
2.經醫師診斷其疾病或傷害必須住院
3.辦理正式手續並確實在醫院接受治療

以陳伯伯的案例來說，10天住院期間中，有5天是以健保身份住院、其他5天則是以非健保身份自費住院，即不符合「必要性住院」的第一個要件，且不是醫師診斷認為必要住院的情況，因此住院醫療險不予理賠。

另一個常見不予理賠情況是，若保戶在專科診所進行手術或住院，雖然是以「健保」身份就醫，但因不符合醫療險條款對「醫院」的定義：「本契約所稱『醫院』係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。」因此診所雖然有病床，但醫療險恐怕仍是不予理賠，不會發給住院日額保險金。

最後要提醒的是，保戶選對了醫院，也是必要性住院，但卻忘了帶健保卡，只能用非「健保身份」就診，保險公司也會理賠，但非全額理賠，而會「打折扣」進行部分理賠。以實支實付醫療險為例，各家保單的折扣數約在65％～85％之間，對保戶來說，當然是折扣數較高的保單，最為有利。

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